Багдасарян

    X. С- Багдасарян. Теория радикальной полимеризации, гла-иа 12. Изд. АН СССР, 1959, [c.298]

    X. Багдасарян. Кинетика и катализ, 4, 503 (1960). [c.299]

    Багдасарян K. Теория радикальной цепной полимеризации. [c.630]

    Багдасарян X. С. Кинетика радикальной полимеризации. Изд. Химия. 1966. [c.124]

    Багдасарян А. М. Научные труды Научно -исслед. горнометаллургического ин-та АрмССР, вып. 3, 349 (1962). [c.219]

    Наиболее важиым среди последних является соотношение между энергиями делокализации в исходном и переходном состояниях. Попытки учесть этот фактор, наряду с полярными, сделаны в Q-е-схеме Алфрея и Прайса [181] и в развиваемых Багдасаряном [142, 143, 183] квантовохимических методах количественной характеристики радикальной реакционной способности. а также в предложенной Бемфордом и Дженкинсам [186—188] корреляционной обработке, идея которой состоит в расчленении полярного и неполярного факторов радикальной реакции. Первый из них оценивается с помощью р- и о-констант, а для определения второго выведены самостоятельные параметры. [c.292]

4.14 USD. Огромный выбор детской одежды. Комплект детский. Мальчик/девочка. Хлопок. Бесплатная доставка

Hots summer wear children cream 369 clothing set girls boys clothes short-sleeve T-shirt hoodies pant kids suit

    Багдасарян Т. Н Химико-технологичес я характеристика столового винограда Армянской ССР и усовершенствование технологии его переработки на консервированные компоты, маринады, варенье. — Автореферат дисс. на соискание ученой степени канд техн. наук.— Ереван, 1975.— 32 с. [c.173]

    Мелконян, Багдасарян и Бунятян [93] разработали амперомет рическую методику определения концентрации меркаптана в по лихлоропреновых латексах в процессе эмульсионной полимериза ции хлоропрена. Методика основана на титровании спиртовых рас творов в ацетоно-толуольной среде с применением вращающегося платинового и иодидного электродов. Погрешность определения меркаптана при концентрации его от 6 10 до 234 10 моль л составляет Библиография для Багдасарян. [c.446]    [c.56]    [c.26]    [c.18]    [c.41]    [c.106]    [c.178]    [c.298]    [c.286]    [c.270]    [c.385]    [c.107]    [c.226]    [c.347]    [c.324]    Смотреть страницы где упоминается термин Багдасарян. [c.40]    [c.13]    [c.31]    [c.33]    [c.52]    [c.57]    [c.25]    [c.30]    [c.71]    [c.31]    [c.33]    [c.52]    [c.57]    [c.25]    [c.74]    [c.138]    [c.365]    [c.365]    [c.180]    [c.299]    [c.168]    [c.107]    [c.160]    Фракционирование полимеров (1971) -- [ c.210 ]

Газовая хроматография - Библиографический указатель отечественной и зарубежной литературы (1967-1972) Ч 1 (1977) -- [ c.0 ]

Online заходила сегодня в 5:39 Гаяна Бунятян

Как правильно настроить фотоаппарат?

Возможности цифровых фотоаппаратов по настройкам большие, только у разных моделей эти возможности отличаются. Но принцип настройки остается одним и тем же. Чем лучше фотокамера, тем больше возможностей для ручной настройки, что позволяет изменять в больших пределах параметры фотографии, а так же дает возможность снимать при различных внешних условиях.

Показать полностью.. Если вы перешли с режима «авто» на любой другой, то здесь вам и помогут знание и опыт в настройке фотокамеры.

Хорошо фотографировать можно будет, когда вы сможете быстро и правильно использовать создавшуюся обстановку для проведения съемки. А обстановка - это и освещенность, и расстояние до объекта, его подвижность, размеры и др. Для получения хороших снимков нужно знать, хоть немного, теорию, возможности вашего фотоаппарата, и нужна практика.

Настройка экспозиции

Главными параметрами фотокамеры, которые нужно уметь настроить для правильной экспозиции – это выдержка, диафрагма и чувствительность.

В фотоаппарате свет проходит через объектив на матрицу, а в объективе регулируется размер отверстия, через которое этот свет и проходит. Вот это отверстие в объективе и есть диафрагма. Время, в течение которого свет проходит на матрицу для формирования снимка, называется выдержка. А способность матрицы реагировать на определенное количество света называется светочувствительностью.

Нужно знать, что дополнительно диафрагма влияет на глубину резкости, по-другому на резкость объектов вне фокуса. Выдержка влияет на снимок движущихся объектов. Изменяя время фотографирования можно движущийся объект сделать резким или размытым.

Правильно настроив эти два параметра, вы получите экспопару (значение диафрагмы/выдержки). Под эти значения экспопары для получения нормальной экспозиции (нормальная яркость снимка) можно подстроить чувствительность (ISO) матрицы. Большее ISO означает, что электроника фотоаппарата включает большее усиление сигнала. При этом усиливаются и шумы, которые особенно видны в виде мелкой зернистости на темных участках снимка, поэтому стараются снимать при минимально возможном значении ISO (не больше 100-400).

В современных фотокамерах сделали так, что менять диафрагму, выдержку и чувствительность можно только ступенчато и эти значения уже заложены в параметрах аппарата. Но значения так подобраны, что изменение одного из них на один шаг изменяет экспозицию в два раза. Так что, увеличив один из параметров на один шаг, нужно для сохранения экспозиции уменьшить другой параметр так же на один шаг. В современных моделях для большей свободы в настройках вводят еще и промежуточные значения этих параметров, так что нужно внимательно следить за этим.

Ручные режимы для настройки экспозиции

В зависимости от условий съемки и от того что вы будете фотографировать определяются и те параметры которые нужно регулировать вручную обязательно. В зависимости от этого выбираем нужный режим на фотоаппарате.

При ручном режиме (М) можно регулировать все три параметра (выдержка, диафрагма, ISO) одновременно.

При режиме приоритета диафрагмы (А) вы выставляете значение диафрагмы, например портретная съемка, так же можно выставить ISO. А выдержку фотоаппарат подберет сам для нужной экспозиции.

Режим S выбирается, когда нужно регулировать выдержку. При этом диафрагму настраивает сам фотоаппарат. Например, съемка спортивных соревнований. Вам нужно только выставить ISO и настроить выдержку.

Во всех режимах можно дополнительно использовать экспокоррекцию, если вам кажется, что фотокамера неправильно подбирает экспозицию.

Настройка выдержки и диафрагмы по экспонометру

Выставив в любом из режимов значение одного из параметров экспопары (выдержку или диафрагму) для нужных характеристик снимка второй параметр находим перебором значений пока на экспонометре (выводится на экран фотоаппарата или видоискатель) значение не установиться на ноль. Экспонометр может еще отображаться на экране в виде шкалы, тогда нужно добиться подбором значений, что бы указатель стал в середину шкалы. В некоторых фотоаппаратах экспонометр выводит на экран значение числа, которое показывает насколько нужно еще изменить экспозицию, и в какую сторону (+ или -).

Экспонометр в виде шкалы

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Способ послеоперационного обезболивания при лапароскопической холецистэктомии

Автореферат диссертации по медицине на тему Способ послеоперационного обезболивания при лапароскопической холецистэктомии

На правах рукописи

КАРАХАНОВА ГАЯНЭ ВЯЧЕСЛАВОВНА

СПОСОБ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук *

2 Г М А Э 9ГКГ]

Москва- 2010

003494385

Работа выполнена в ГОУ ВПО Росздрава «Российский государственный медицинский университет им. Н.И Пирогова»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Горский Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б. В. Петровского

доктор медицинских наук, профессор Климов Алексей Евгеньевич

Российский университет дружбы народов

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

на заседании диссертационного совета Д 212.203.09. в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, дом 8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, дом 8.

Автореферат разослан $--* ОЗи _2010 г.

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

Актуальность проблемы

Стремление к минимализации операционной травмы - одно из основных достижений хирургии последних десятилетий.

В настоящее время в хирургических отделениях России более половины операций производят лапароскопическим способом. Однако эти операции также вызывают послеоперационную боль, т.к. интенсивный болевой синдром может развиться после любого хирургического вмешательства [А.П. Зильбер, 1996]. Это относится также к лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), которая проводится не только при хронических, но и при острых деструктивных холециститах. И хотя, в обоих случаях удаление желчного пузыря проводится миниинвазивно, при операциях по поводу деструктивных форм острого холецистита, послеоперационный период протекает иначе - с более выраженным болевым синдромом, обусловленным не только операционной травмой, но и течением самого воспалительного процесса. Рядом авторов отмечено, что интенсивную боль в первый день после ЛХЭ ощущают 33% пациентов, на второй день - 23% и на третий день -10% больных [Е. Neugebauer, 1998 S. Doiin, 2002 К. Seers, 2004].

Несмотря на появление множества обезболивающих средств, значительная часть пациентов после операции продолжает испытывать боль, которая отрицательным образом сказывается на функциях всех основных систем организма [Н.А.Осипова и др. 1997]. Недостаточно обезболенный больной не способен активно двигаться, продуктивно откашливать мокроту, глубоко дышать, что приводит к возникновению послеоперационных осложнений. Существующие схемы и стандарты терапии послеоперационной боли зачастую не учитывают патогенетические аспекты развития боли при конкретном оперативном вмешательстве. В большинстве хирургических стационаров стандартная схема послеоперационного обезболивания включает моноаналгезию опиатами, такими как промедол, морфин и др. Однако, они не влияют на первичный периферический очаг боли, обладают рядом нежелательных побочных эффектов, ухудшающих состояние пациентов и течение послеоперационного периода.

Благоприятное течение послеоперационного периода при ЛХЭ у больных острым деструктивным холециститом зависит не только от миниинвазивности доступа и оперативного приема, но и от проводимых лечебных мероприятий, в которых обезболивающие средства играют не последнюю роль. Поэтому поиск новых путей и средств послеоперационного обезболивания является актуальной проблемой абдоминальной хирургии.

Цель исследования

Разработать эффективный и безопасный метод превентивного обезболивания при лапароскопической холецистэктомии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку анальгетического действия и побочных свойств нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторола и лорноксикама) с опиоидным анальгетиком (промедолом) при лапароскопической холецистэктомии.

2. Предложить и обосновать интраоперационный способ введения лорноксикама в круглую связку печени при лапароскопической холецистэктомии.

3. Оценить противовоспалительное действие лорноксикама после лапароскопической холецистэктомии в зоне оперативного вмешательства.

4. Определить наиболее эффективный путь введения лорноксикама при лапароскопической холецистэктомии.

Научная новизна полученных результатов

Впервые изучено воздействие нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) лорноксикам на динамику купирования болевого синдрома и течение воспалительного процесса в зоне оперативного приема при ЛХЭ.

Определена эффективность применения лорноксикама с цепью обезболивания у больных с острым холециститом, перенесших ЛХЭ.

Предложена и обоснована методика проведения «упреждающей» аналгезии лорноксикамом при его лимфотропном введении в круглую связку печени.

Показано, что при введении лорноксикама регионарно (в круглую связку печени) проявляется его основной противовоспалительный эффект на периферическом (досистемном) уровне.

Практическая значимость работы

Предложенная методика, повышая эффективность обезболивания при проведении ЛХЭ, предотвращает развитие послеоперационного болевого синдрома.

Неспецифическое противовоспалительное действие препарата снижает вероятность возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

Разработка способа введения препарата лорноксикам в круглую связку печени во время ЛХЭ позволила отказаться от использования наркотических препаратов и избежать присущих им побочных эффектов.

Внедрение данного метода в клиническую практику улучшает качество жизни и ускоряет функциональную реабилитацию больных в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования

Результаты выполненного исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы № 55 г. Москвы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции хирургов России Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии (Тверь, 2004) 12 Международном Конгрессе хирургов гепатологов (Ташкент, 2005) научно-практической конференции «Ненаркотические анальгетики в медицинской практике» (Москва, 2008) научно-практической конференции «Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины» (Москва, 2008) научно-практической конференции с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2008).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета и врачей хирургических отделений городской клинической больницы № 55 27 октября 2009.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 в ведущих рецензируемых научных изданиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обезболивающее действие НПВП кеторол и лорноксикам при ЛХЭ не уступает промедолу.

2. Применение НПВП лорноксикам интраоперационно в качестве «упреждающей» анальгезии у больных с острым деструктивным холециститом при ЛХЭ обеспечивает адекватное обезболивание и является патогенетически обоснованным.

3. Неспецифическое противовоспалительное действие препарата лорноксикам способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений.

4. Наиболее эффективным путем введения НПВП лорноксикам при ЛХЭ является интраоперационное лимфотропное его использование.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 118 страницах машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных

исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Список используемой литературы состоит из 207 источников, из которых 116 принадлежат отечественным и 91 зарубежным авторам. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 16 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета РГМУ на базе хирургических отделений больницы № 55 города Москвы.

Представлены результаты обследования и лечения 320 больных с деструктивными формами холецистита, которым была выполнена ЛХЭ в экстренном и срочном порядке (2003-2009 гг).

Основное число наблюдений составили пациенты среднего и старшего возраста (45-75 лет), большинство из которых было представлено лицами женского пола - 250 (78%) (табл.1).

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту (п=320)

-^J3o3pacT 24-44 45-54 55-64 65-75 Более 75 ВСЕГО:

мужчины 7 24 13 18 8 70 (22%)

женщины 22 73 85 66 4 250(78%)

ИТОГО: 29 97 98 84 12 320(100%)

Все больные были разделены на основную группу и группы сравнения. В основную группу вошли 120 больных, которым проводили введение лорноксикама интраоперационно в круглую связку печени в дозе 16 мг, предварительно разводили его в 20,0 мл 0,9 % физиологического раствора. Далее, в первые сутки послеоперационного периода, препарат вводили внутримышечно (в/м) по схеме в дозе 8 мг 3 раза. Группы сравнения составили 200 больных.

1 группа сравнения (п=50): в послеоперационном периоде с целью обезболивания (в случае сильных болей - 3-4 балла по шкале вербальной оценки боли (ШВО)) вводили 2% раствор промедола (тримеперидина) по 1,0 мл (20 мг) в/м. В случае умеренных или слабых болей (1-2 балла по ШВО) всем больным этой группы проводилось обезболивание ненаркотическим анальгетиком - в/м введение анальгина 50% по 2 мл.

2 группа сравнения (п=50): вводили раствор кеторола в разовой дозе 2.0 мл (60 мг), максимальная суточная доза составила 6.0 мл (180 мг) с продолжительностью применения кеторола от 1 до 3-х суток.

3 группа сравнения (п=50): препарат лорноксикам вводили по требованию только в/м в течение первых суток после операции в разовой дозе 8 мг, максимальная суточная доза составила 24 мг.

4 группа сравнения (п=50): препарат лорноксикам применялся интраоперационно внутривенно (в/в) болюсно в дозе 16 мг (на 20,0 мл 0,9% физиологического раствора). В дальнейшем, в первые сутки послеоперационного периода препарат вводился больным в/м в дозе 8 мг 3 раза. Эта последняя, 4 группа больных была взята для сравнения с основной группой с целью определения интраоперационного пути введения лорноксикама.

Во всех группах воспалительные изменения в стенке желчного пузыря в основном соответствовали деструктивным формам холецистита. В основной группе у 63.3% пациентов, в 1 группе у 60%, во 2 группе у 66%, в 3 группе у 70% и в 4 группе у 60% больных (табл.2).

Табл. 2. Распределение больных по формам острого холецистита (п=320)

Группы бальных, п (%) Формы острого холецистита Итого

катаральный флегмонозный гангренозный

Основная 44 (36.7%) 68 (56.7%) 8 (6.6%) 120(100%)

Первая (промедол) 19(38%) 28 (56%) 3 (6%) 50(100%)

Вторая (кеторол) 17(34%) 29 (58%) 4 (8%) 50(100%)

Третья (лорнокс в/м) 15 (30%) 29(58%) 6(12%) 50(100%)

Четвертая (лорнокс/ в/в) 20 (40%) 27 (54%) 3 (6%) 50(100%)

Исследование состояло из 2 этапов. На 1 этапе проведено сравнение стандартного обезболивания (моноаналгезия опиатом промедолом) и обезболивания нестероидными противовоспалительными препаратами. Сравнивали группы с в/м введением анальгетиков, это были пациенты трех подгрупп сравнения (1, 2 и 3), которым с анальгетической целью вводили 20 мг промедола, 60 мг кеторола и 8 мг лорноксикама в послеоперационном периоде. Принимая во внимание принадлежность кеторола и лорноксикама к НПВП, во 2 и 3 группах проведено сравнение и противовоспалительных эффектов с помощью оценки осложнений со стороны ложа желчного пузыря по данным УЗИ.

1 этап: Обезболивание в послеоперационном периоде в группах сравнения

1 группа 2 группа 3 группа

(п = 50) (п = 50) (п = 50)

В п/о периоде всем больным вводили: Промедол Кеторол Лорноксикам

2% 1.0 в/м 2-3 раза в сутки 2.0млв/м 8мгв/м

по требованию по требованию

мах суточная доза 180 мг (6.0 мл) мах суточная доза 24 мг

Сравнение противовоспалительных эффектов НПВП

2-ой и основной этап нашего исследования включал определение оптимального пути введения препарата лорноксикам. С этой целью в основной группе больных лорноксикам вводили в круглую связку печени в дозе 16 мг (на 20,0 мл 0,9% физ. раствора) интраоперационно. Для сравнения в исследование была включена группа больных (4 группа сравнения), которым препарат лорноксикам вводили интраоперационно в/в болюсно (в тех же дозах, что и лимфотропно), на этапе удаления желчного пузыря из брюшной полости. На первые сутки после операции в обеих группах лорноксикам вводили по схеме в/м по 8 мг каждые 8 часов трехкратно.

2 ЭТАП: Определение оптимального пути введения лорноксикама

Основная группа Группа сравнения (4)

(п = 120) (п = 50)

| интраоперационно:

Лорноксикам вводили Лорноксикам применялся

в круглую связку печени в/в болюсно в дозе

в дозе 16 мг на 20,0 мл 16 мг на 20,0 мл

0,9% физ. раствора. 0,9% физ. раствора.

в первые сутки п/о периода:

препарат вводился больным по схеме в/м в дозе 8 мг 3 раза в обеих группах

В ходе исследования оценивали:

1. динамику и выраженность послеоперационного болевого синдрома

2. воспалительные изменения в области операции по данным УЗИ

3. побочные эффекты проводимой аналгетической терапии.

Для количественной оценки послеоперационной боли и эффективности послеоперационной аналгезии использовали 4-х бальную шкалу вербальных оценок (ШВО). Выраженность болевого синдрома определяли через 2, 4, 6, 8 и 24 часа после операции.

Степень выраженности противовоспалительного эффекта в послеоперационном периоде проводили с помощью оценки осложнений со стороны ложа желчного пузыря по данным УЗИ, которое выполняли больным на 3 и 6 сутки после операции. Ультразвуковыми критериями неблагополучного течения считали: наличие жидкостных образований в подпеченочном пространстве, инфильтрации тканей ложа пузыря и паренхимы печени, а также плотных инфильтратов в зоне операции (рис.1, 2,3).

Рис. 1. УЗ признаки жидкостных образований ложа желчного

пузыря (а, б).

а) умеренная инфильтрация б) жидкостной затек в ложе

ложа желчного пузыря с желчного пузыря

жидкостным включением

Рис.2. УЗ признаки инфильтрации в ложе желчного пузыря (а, б).

а) слабовыраженная инфильтрация б) умеренно-выраженная

ложа желчного пузыря инфильтрация

Рис.3. УЗ признаки плотного инфильтрата в ложе желчного пузыря.

Полученные данные подвергали статистической обработке по общепринятым методам вариационной статистики. Величины статистической значимости различий (Р) определялись по таблице Стьюдента с учетом числа имеющихся наблюдений.

Результаты исследования

В начале 1 этапа проведено сравнение обезболивания в группах с в/м введением промедола, кеторола, лорноксикама. Интенсивность боли в баллах по ШВО через 4 часа: нестерпимую боль испытывали 2% пациентов 1 и 2 групп сравнения, сильную боль 20% в 1 группе, 12 % во 2и 34% в 3 группе (табл.3).

Табл. 3. Оценка интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде (через 4 часа).

Интенсивность боли (в баллах) 1 группа (промедол) 2 группа (кеторол) 3 группа (лорноксикам в/м)

0 (нет боли) 0 0 0

I балл (слабая боль) 7(14%) 19(38%) 13(26%)

2 балла (умеренная боль) 32 (64%) 24 (48%) 20 (40%)

3 балла (сильная боль) 10(20%) 6(12%) 17(34%)

4 балла (нестерпимая) 1 (2%) 1 (2%) 0

итого 50 (100%) 50 (100%) 50 (100% )

Через 8 часов от момента операции у пациентов группы сравнения: нестерпимую боль ощущали 10% в I группе, по 12% во 2 и 3 группах (табл.4).

Табл. 4. Оценка интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде (через 8 часов).

Интенсивность боли (в баллах) 1 группа (иромедол) 2 группа (кеторол) 3 группа (лорноксикам в/м)

0 (нет боли) 0 0 0

1 балл (слабая боль) 24 (48%) 7 (14%) 13 (26%)

2 балла (умеренная) 6(12%) 25 (50%) 23 (46%)

3 балла (сильная боль) 15(30%) 12 (24%) 8(16%)

4 балла (нестерпимая) 5(10%) 6(12%) 6(12%)

итого 50 (100%) 50 (100%) 50 (100%)

Суточные изменения интенсивности болевого синдрома (в средних значениях) с момента окончания оперативного вмешательства по ШВО через 2,4, 6, 8 и 24 часа представлены в 5 табл.

Табл.5. Динамика интенсивности послеоперационного болевого __синдрома (М+ш)*._

Группы сравнения Время после операции, час

2 4 б 8 24

1 группа (промедол) 2.14± 1.27 2.1±1.37 1.76±1.5 2.02±1.06 1.0±0.75

2 группа (кеторол) 2.22± 1.34 1,78±1.04 1.96±1.47 2.34±1.26 1.12±0.77

3 группа (лорноксикам в/м) 2.12± 1.26 2.08±1.31 1.9±1.49 2.14±1.1 1.08±0.76

* при Р 0.05

При подсчете данных особых межгрупповых различий в группах сравнения не было. Разница между средними значениями интенсивности послеоперационного болевого синдром была статистически не достоверной (Р 0,05), уровень аналгезии во всех группах больных в течение первых суток послеоперационного периода был относительно равным. А спустя сутки после операции показатели интенсивности болевого синдрома приближались друг к другу по абсолютным значениям.

Особое внимание в исследовании было уделено оценке побочных эффектов проводимой аналгетической терапии. В 1 группе сравнения у 18 больных из 50, при введении промедола, и во 2 группе больных у 5 пациентов при введении кеторола развились побочные эффекты. Тогда как на введение лорноксикама побочных реакций выявлено не было. В результате отмечены статистически значимые различия со стороны нежелательных эффектов между 1 и 2 группами (Р 0.05) и между 1 и 3 группами (Р 0.05) (рис.4).

Рис. 4. Оценка побочных эффектов в группах сравнения.

□ выявлены

□ не выявлены

1 группа 2 группа 3 группа

(Промедоп) (Кеторол) (Лорноксикам)

В основном, в группе с введением промедола побочные эффекты выражались в появлении тошноты у 14 больных, из них, у 8 пациентов была отмечена рвота. Сухость во рту отмечали 2 больных, сонливость - 4, на головокружение жаловались 2 пациента, у 1 больного после введения промедола отмечено снижение АД.

При введении кеторола отмечены побочные эффекты в виде изжоги у 3 больных, дискомфорта и тошноты у 2, - все это было нежелательным и опасным в ближайшем послеоперационном периоде.

Вторым важным моментом 1 этапа было определение возможности противовоспалительного действия препаратов лорноксикам и кеторол в зоне оперативного вмешательства (главным образом в области ложа удаленного желчного пузыря) по данным УЗИ.

При оценке результатов УЗИ на 3 сутки жидкостные инфильтраты выявлены только у 8% больных 2 группы. Инфильтрация в области ложа желчного пузыря составила 56% во 2 группе и у 50% в 3 группе. Плотные инфильтраты ложа желчного пузыря составили 6% у больных 2 группы и 4% у больных 3 группы. На 6-е сутки в обеих группах отмечена тенденция к уменьшению осложнений в том же соотношении (табл.6).

Табл. 6. Сравнительная оценка воспалительных изменений в области оперативного приема по данным УЗИ на 3-й и 6-е сутки послеоперационного __периода.__

Осложнения 2 группа (кеторол) 3 группа (лорноксикам в/м)

3 сутки 6 сутки 3 сутки 6 сутки

Жидкостные образования 4 (8%) 2 (4%) *0 *0

Плотные инфильтраты 3 (6%) 2 (4%) *2 (4%) * 1 (2%)

Инфильтрация тк. ложа 28 (56%) 18 (36%) 25 (50%) 18(36%)

Без осложнений 15 (30%) 28 (56%) *23 (46%) 31 (62%)

* при Р 0.05

Таким образом, снижение количества осложнений у больных 3 группы сравнения, улучшение послеоперационного течения, особенности лорноксикама (из всех НПВП имеет наиболее близкий к нейтральному

кислотно-щелочной показатель, т.е. может безопасно применяться в/в болюсно), - все это позволило в качестве адекватной аналгезии и с целью дальнейшей профилактики осложнений в послеоперационном периоде в исследовании применять именно этот препарат.

2 этап исследования: с целью пролонгированной анестезии в раннем послеоперационном периоде и в качестве одного из видов «упреждающей» аналгезии, проводили интраоперационное введение лорноксикама. В основной группе в целях снижения воспалительного процесса в зоне оперативного приема препарат вводили в круглую связку (рис. 5). В группе сравнения (4 группа) лорноксикам вводили в/в. Далее, в первые сутки послеоперационного периода в обеих группах лорноксикам вводили в/м в дозе 8 мг 3 раза.

Рис. 5. Круглая связка печени:

а) до введения лорноксикама, б) после введения лорноксикама.

Введение препарата производили путем пункции круглой связки печени через переднюю брюшную стенку тонкой длинной иглой в дозе 16 мг (на 20,0 мл 0,9 % физиологического раствора).

Оценивая анальгетический эффект при данных способах введения мы отмечали, что антиноцицептивный эффект сохраняется и в послеоперационном периоде. Через 2, 4 и 6 часов после операции больные не испытывали очень сильных и сильных болей. Только через 8 часов после оперативного вмешательства у 1,7% основной группы и у 10% больных группы сравнения были выявлены сильные боли. Очень сильных болей в группах не выявлено. Через сутки после операции сильных и очень сильных болей так же не было отмечено, умеренные боли отмечали 5,8% пациентов основной группы и 14% пациентов группы сравнения (табл.7).

Табл.7. Оценка интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде у основной группы (О) (п=120) (%) и группы сравнения (Ср) (п= 50) (%).

Интенсивность боли (баллы) 2 часа 4 часа б часов 8 часов 24 часа

О Ср О Ср О Ср О Ср О Ср

0 (нет боли) - - - 7 (14%) - - - - 20 (16.7%) 5 (10%)

1 (слабая боль) 116 (96.7%) 10 (20%) 112 (93.3%) 22 (44%) 105 (87.5%) 17 (34%) 64 (53,3%) - 93 (77.5%) 38 (76%)

2 (умеренная) 4 (3.3%) 40 (80%) 8 (6.7%) 21 (42%) 15 (12.5%) 33 (66%) 54 (45%) 45 (90%) 7 (5.8%) 7 (14%)

3 (сильная боль) - - - - - - 2 (1.7%) 5 (10%) - -

4 (нестерпимая) - - - - - - - - - -

Сравнивая средние значения послеоперационного болевого синдрома в баллах, можно отметить, что эффективность обезболивания в основной группе превышала показатели группы сравнения. Групповые различия, в основном, были статистически достоверны, т.е. были в пользу пациентов основной группы (табл. 8).

Табл. 8. Динамика интенсивности послеоперационного болевого синдрома в первые сутки послеоперационного периода в основной группе (п=120) и группе сравнения (п= 50) (%).

Группы больных Время после операции, час

2 4 6 8 24

Основная группа 1.03±0.1 1.06±0.3 1.11±0.3 1.48±0.1 0.8910.1

Группа сравнения 1.8±0.22 1.28±0.68 1.72±1.29 2.1±1.01 1.04±0.4

Р Р 0.05 Р 0.05 Р 0.05 Р 0.05 Р 0.05

При оценке противовоспалительных эффектов по данным УЗИ в основной группе лишь в 45% случаев отмечена инфильтрация ложа желчного пузыря. В группе сравнения - жидкостные образования выявлены у 4%, плотные инфильтраты у 8% (табл.9).

Табл.9. Сравнительная оценка воспалительных изменений в области операции по данным УЗИ на 3-й и 6-е сутки послеоперационного периода в _ основной и группе сравнения._

Осложнения 3 сутки п/о 6 сутки п/о

Основная гр. п=120 (%) Гр. сравнения п= 50(%) Основная гр. п=120 (%) Гр.сравнения п= 50 (%).

Жидкостные образования *0 2 (4%) 0 0

Плотные инфильтраты »0 4 (8%) *0 4 (8%)

Инфильтрация тк. ложа 54 (45%) 26 (52%) «0 6(12%)

Без осложнений «66 (55%) 18(36%) »120(100%) 40 (80%)

* при Р 0.05

Хотелось бы еще раз отметить, что во всех группах с введением лорноксикама побочных реакции выявлено не было.

По нашему представлению, введением лорноксикама интраоперационно в круглую связку в качестве «упреждающей аналгезии» мы обеспечиваем увеличение послеоперационного периода аналгезии по сравнению с традиционными методами, одновременно проводим профилактику развития хронического болевого синдрома, препятствуя формированию стойкого очага боли. Противовоспалительное действие препарата обеспечивает снижение частоты осложнений в послеоперационной области именно за счет депонирования и действия лорноксикама непосредственно в очаге воспаления. Таким образом, предотвращается избыточный каскад воспалительных реакций в области хирургической травмы и, как следствие, минимизируется болевой синдром (рис. 6).

Рис.6. Обоснование «упреждающего» действия лорноксикама, вводимого интраоперационно (а и б), а) без введения лорноксикама

б) интраоиерационное введение лорноксикама

Лорноксикам

25 операция сг п/о анальгетическое оп/о анальгетическое

действие фентанила действие лорноксикама

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (кеторол и лорноксикам) вводимые внутримышечно, не уступают промедолу по анальгетическому действию, однако они лишены нежелательных побочных реакций.

2. Метод интраоперационного введения лорноксикама в круглую связку печени является простой, безопасной и общедоступной манипуляцией, способствующей максимальному поступлению препарата в зону оперативного приема.

3. Интраоперационное введение нестероидного противовоспалительного препарата лорноксикам способствовало достоверному снижению количества воспалительных изменений в ложе желчного пузыря.

4. При лапароскопической холецистэктомии предпочтение следует отдавать упреждающей аналгезии, путем введения лорноксикама в круглую связку печени, обеспечивающей длительный и стойкий анальгетический эффект.

Практические рекомендации

1. Для достижения максимального анальгетического и противовоспалительного эффекта при лапароскопической холецистэктомии необходимо применять нестероидный противовоспалительный препарат лорноксикам лимфотропно (в круглую связку печени интраоперационно), с последующим его внутримышечным введением в дозе 8 мг 3 раза каждые 8 часов.

2. При лапароскопической холецистэктомии препарат лорноксикам вводится в круглую связку в дозе 16 мг (в среднем 0,2 мг/кг реального веса) на 20,0 мл 0,9% физиологического раствора.

3. Пункцию круглой связки печени необходимо производить под визуальным контролем до удаления желчного пузыря из брюшной полости. В момент введения игла должна быть направлена в проксимальную часть круглой связки.

4. Для осуществления контроля динамики воспалительных изменений в зоне оперативного приема следует проводить ультразвуковой мониторинг на третьи и последующие сутки послеоперационного периода

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Горский В.А, Шуркалин Б.К. Какурин С.Н. Ржебаев К.Э. Леоненко И.В. Караханова Г.В. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. //Материалы конференции хирургов России Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии . -Тверь. - 2004. С. 95

2. Горский В.А, Шуркалин Б.К. Какурин С.Н. Ржебаев К.Э. Караханова Г.В. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. //Хирургия.

- Москва. - 2005. - № 4. - С. 69-73

3. Горский В.А, Шуркалин Б.К. Какурин С.Н. Ржебаев К.Э. Караханова Г.В. Преимущество обезболивания «Ксефокамом» при лапароскопической холецистэктомии. //Сборник научных трудов «Современные достижения и новые технологии в хирургии». - Москва. - 2005. - С. 41-42

4. Горский В.А, Шуркалин Б.К. Ржебаев К.Э. Воленко A.B. Какурин С.Н. Караханова Г.В. Леоненко И.В. Преимущество обезболивания «Ксефокамом» при лапароскопической холецистэктомии. //Материалы 12 Международного Конгресса хирургов гепатологов. - Ташкент. - 2005. - С. 160

5. Горский В.А, Какурин С.Н. Ржебаев К. Э. Иванов A.C. Матвеев А.Б. Караханова Г.В. Обезболивание при лапароскопической холецистэктомии. //Сборник научно - практических трудов «Диагностика, лечение и реабилитация». - Москва. - 2005. - С. 88-91

6. Горский В.А. Шуркалин Б.К. Какурин С.Н. Ржебаев К. Э. Караханова Г.В. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. // Сборник научных трудов «Современные технологии в хирургии». - Санкт-Петербург. - 2006. - С. 108-110

7. Горский В.А. Какурин С.Н. Караханова Г.В. Обезболивание при лапароскопической холецистэктомии.//Альманах клинической медицины. Москва.-2006.-Том 11.-С. 14-17

8. Горский В.А. Какурин С.Н. Караханова Г.В. Обезболивание при лапароскопической холецистэктомии.//Сборник научных трудов «Современные хирургические технологии». - Красноярск. - 2006. - С. 779784

9. Горский В.А. Ржебаев К. Э. Какурин С.Н. Караханова Г.В. Интраоперационное использование ксефокама при лапароскопической холецистэктомии. //Анестезиология и реаниматология. - Москва. - 2006. - № 2.-С. 50-54

10. Горский В. А. Караханова Г.В. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. //Альманах клинической медицины. Актуальные вопросы клинической хирургии. - Ярославль. - 2008. - Том 17. -С. 105-106

11. Горский В.А. Караханова Г.В. Какурин С.Н. Индароков В.А. Нестероидные противовоспалительные анальгетики в лечении острого холецистита и панкреонекроза. //Тезисы научно - практической конференции «Ненаркотические анальгетики в медицинской практике». - Москва. - 2008.

- С. 7-8

12. Горский В.А. Караханова Г.В. Какурин С.Н. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. //Тезисы научно - практической конференции «Ненаркотические анальгетики в медицинской практике». -Москва.-2008.-С. 8-9

13. Горский В.А. Караханова Г.В. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. //Тезисы научно - практической

конференции «Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины». - Москва. - 2008. - С. 50

14. Горский В.А. Караханова Г.В. Какурин С.Н. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. //Материалы научно - практической конференции с международным участием «Успенские чтения». - Тверь. -2008.-Выпуск5.-С. 171

15. Горский В.А. Караханова Г.В. Предупреждающая аналгезия при лапароскопической холецистэктомии. //Сборник научных трудов «Современные хирургические технологии». - Москва. - 2009. - Выпуск 5. -С. 62-63

Караханова Гаянэ Вячеславовна (Россия)

Способ послеоперационного обезболивания при лапароскопической

холецистэктомии

Диссертация посвящена актуальной теме - разработке эффективного и безопасного метода превентивного обезболивания при лапароскопической холецистэктомии.

Исследование основано на анализе результатов диагностики и лечения 320 больных с деструктивными формами холецистита, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. В исследовании проведена сравнительная оценка анальгетического действия и побочных свойств нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторола и лорноксикама) с опиоидным анальгетиком (промедолом).

Результатами применения данной методики явилось снижение частоты послеоперационных осложнений, достижение эффективного обезболивания, ускорение послеоперационной функциональной реабилитации.

Анализ результатов доказал высокую степень эффективности предложенной методики введения нестероидных противовоспалительных препаратов в круглую связку печени интраоперационно.

Karakhanova Gayane Vyacheslavovna (Russian Federation)

The means of post operational pain relief following laparoscopic cholecystectomy.

The thesis is devoted to the topical theme - the development of an effective and safe method for the preventive pain relief following the laparoscopic cholecystectomy.

The research is based on the results of diagnostics and treatment of 320 patients with destructive forms of cholecystitis, who underwent the laparoscopic cholecystectomy. The research contains the relative evaluation of analgesic effect and side effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (ketorol and lornoksikam) with opioid analgesic (promedol).

This method resulted in the decrease of post operational complications, effective pain relief, and acceleration of post operational functional rehabilitation.

The analysis of the results demonstrated high effectiveness of the above mentioned method that introduces the non-steroidal anti-inflammatory drugs into the Ligamentum teres.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

в/м внутримышечно

в/в внутривенно

п/о послеоперационный

ЛХЭ лапароскопическая холецистэктомия

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

УЗИ ультразвуковое исследование

Источники: http://chem21.info/info/795837/, http://vk.com/gaynochka, http://medical-diss.com/medicina/sposob-posleoperatsionnogo-obezbolivaniya-pri-laparoskopicheskoy-holetsistektomii